Каковы механизмы развития запоров

Каковы механизмы развития запоров, почему происходит задержка кала?

Обязательное условие возникновения запора – нарушение нормального формирования каловых масс и их эвакуации. Происходит это в связи с недостаточной моторикой мышц кишечника, изменениями в его отделах либо близлежащих органах, из-за чего кал продвигается с затруднением.

Вообще же, чтобы понять механизм развития запора, необходимо вспомнить, как организован кишечник, и какие его отделы, за что отвечают. Так, основная функция тонкой кишки – по максиму переварить пищу. В толстой же происходит завершающий этап переработки и формирование кала с последующим его выводом.

У здорового взрослого человека в толстую кишку ежедневно попадает порядка 2000 мл содержимого. Из него забирается вода и соли (поэтому нормальный кал жидким быть и не должен), после этого мышца сокращается, и сформированная субстанция средней густоты выводится наружу. Если же пища находится в толстой кишке слишком долго, ее стенки всасывают практически всю жидкость, и кал становится чрезмерно твердым, проходит по каналу с затруднением.

При этом человек также может чувствовать позывы к дефекации (так как даже небольшое количество сухого кала будет раздражать рецепторы слизистой), но опорожнить кишечник для него уже затруднительно: перистальтика кишечника и вся его работа замедлены, твердый кал может травмировать оболочку слизистой.

О клинических исследованиях

Что такое клинические исследования и зачем они нужны? Это исследования, в которых принимают участие люди (добровольцы) и в ходе которых учёные выясняют, является ли новый препарат, способ лечения или медицинский прибор более эффективным и безопасным для здоровья человека, чем уже существующие.

Главная цель клинического исследования — найти лучший способ профилактики, диагностики и лечения того или иного заболевания. Проводить клинические исследования необходимо, чтобы развивать медицину, повышать качество жизни людей и чтобы новое лечение стало доступным для каждого человека.

Как их проводят?

У каждого исследования бывает четыре этапа (фазы):

I фаза — исследователи впервые тестируют препарат или метод лечения с участием небольшой группы людей (20—80 человек). Цель этого этапа — узнать, насколько препарат или способ лечения безопасен, и выявить побочные эффекты. На этом этапе могут участвуют как здоровые люди, так и люди с подходящим заболеванием. Чтобы приступить к I фазе клинического исследования, учёные несколько лет проводили сотни других тестов, в том числе на безопасность, с участием лабораторных животных, чей обмен веществ максимально приближен к человеческому;

II фаза — исследователи назначают препарат или метод лечения большей группе людей (100—300 человек), чтобы определить его эффективность и продолжать изучать безопасность. На этом этапе участвуют люди с подходящим заболеванием;

III фаза — исследователи предоставляют препарат или метод лечения значительным группам людей (1000—3000 человек), чтобы подтвердить его эффективность, сравнить с золотым стандартом (или плацебо) и собрать дополнительную информацию, которая позволит его безопасно использовать. Иногда на этом этапе выявляют другие, редко возникающие побочные эффекты. Здесь также участвуют люди с подходящим заболеванием. Если III фаза проходит успешно, препарат регистрируют в Минздраве и врачи получают возможность назначать его;

IV фаза — исследователи продолжают отслеживать информацию о безопасности, эффективности, побочных эффектах и оптимальном использовании препарата после того, как его зарегистрировали и он стал доступен всем пациентам.

Считается, что наиболее точные результаты дает метод исследования, когда ни врач, ни участник не знают, какой препарат — новый или существующий — принимает пациент. Такое исследование называют «двойным слепым». Так делают, чтобы врачи интуитивно не влияли на распределение пациентов. Если о препарате не знает только участник, исследование называется «простым слепым».

Чтобы провести клиническое исследование (особенно это касается «слепого» исследования), врачи могут использовать такой приём, как рандомизация — случайное распределение участников исследования по группам (новый препарат и существующий или плацебо). Такой метод необходим, что минимизировать субъективность при распределении пациентов. Поэтому обычно эту процедуру проводят с помощью специальной компьютерной программы.

Преимущества и риски для участников. Плюсы

  • бесплатный доступ к новым методам лечения прежде, чем они начнут широко применяться;
  • качественный уход, который, как правило, значительно превосходит тот, что доступен в рутинной практике;
  • участие в развитии медицины и поиске новых эффективных методов лечения, что может оказаться полезным не только для вас, но и для других пациентов, среди которых могут оказаться члены семьи;
  • иногда врачи продолжают наблюдать и оказывать помощь и после окончания исследования.

При этом, принимая решение об участии в клиническом исследования, нужно понимать, что:

  • новый препарат или метод лечения не всегда лучше, чем уже существующий;
  • даже если новый препарат или метод лечения эффективен для других участников, он может не подойти лично вам;
  • новый препарат или метод лечения может иметь неожиданные побочные эффекты.

Главные отличия клинических исследований от некоторых других научных методов: добровольность и безопасность. Люди самостоятельно (в отличие от кроликов) решают вопрос об участии. Каждый потенциальный участник узнаёт о процессе клинического исследования во всех подробностях из информационного листка — документа, который описывает задачи, методологию, процедуры и другие детали исследования. Более того, в любой момент можно отказаться от участия в исследовании, вне зависимости от причин.

Обычно участники клинических исследований защищены лучше, чем обычные пациенты. Побочные эффекты могут проявиться и во время исследования, и во время стандартного лечения. Но в первом случае человек получает дополнительную страховку и, как правило, более качественные процедуры, чем в обычной практике.

Клинические исследования — это далеко не первые тестирования нового препарата или метода лечения. Перед ними идёт этап серьёзных доклинических, лабораторных испытаний. Средства, которые успешно его прошли, то есть показали высокую эффективность и безопасность, идут дальше — на проверку к людям. Но и это не всё.

Сначала компания должна пройти этическую экспертизу и получить разрешение Минздрава РФ на проведение клинических исследований. Комитет по этике — куда входят независимые эксперты — проверяет, соответствует ли протокол исследования этическим нормам, выясняет, достаточно ли защищены участники исследования, оценивает квалификацию врачей, которые будут его проводить. Во время самого исследования состояние здоровья пациентов тщательно контролируют врачи, и если оно ухудшится, человек прекратит своё участие, и ему окажут медицинскую помощь. Несмотря на важность исследований для развития медицины и поиска эффективных средств для лечения заболеваний, для врачей и организаторов состояние и безопасность пациентов — самое важное.

Читать еще:  Можно ли умереть от геморроя

Потому что проверить его эффективность и безопасность по-другому, увы, нельзя. Моделирование и исследования на животных не дают полную информацию: например, препарат может влиять на животное и человека по-разному. Все использующиеся научные методы, доклинические испытания и клинические исследования направлены на то, чтобы выявить самый эффективный и самый безопасный препарат или метод. И почти все лекарства, которыми люди пользуются, особенно в течение последних 20 лет, прошли точно такие же клинические исследования.

Если человек страдает серьёзным, например, онкологическим, заболеванием, он может попасть в группу плацебо только если на момент исследования нет других, уже доказавших свою эффективность препаратов или методов лечения. При этом нет уверенности в том, что новый препарат окажется лучше и безопаснее плацебо.

Согласно Хельсинской декларации, организаторы исследований должны предпринять максимум усилий, чтобы избежать использования плацебо. Несмотря на то что сравнение нового препарата с плацебо считается одним из самых действенных и самых быстрых способов доказать эффективность первого, учёные прибегают к плацебо только в двух случаях, когда: нет другого стандартного препарата или метода лечения с уже доказанной эффективностью; есть научно обоснованные причины применения плацебо. При этом здоровье человека в обеих ситуациях не должно подвергаться риску. И перед стартом клинического исследования каждого участника проинформируют об использовании плацебо.

Обычно оплачивают участие в I фазе исследований — и только здоровым людям. Очевидно, что они не заинтересованы в новом препарате с точки зрения улучшения своего здоровья, поэтому деньги становятся для них неплохой мотивацией. Участие во II и III фазах клинического исследования не оплачивают — так делают, чтобы в этом случае деньги как раз не были мотивацией, чтобы человек смог трезво оценить всю возможную пользу и риски, связанные с участием в клиническом исследовании. Но иногда организаторы клинических исследований покрывают расходы на дорогу.

Если вы решили принять участие в исследовании, обсудите это со своим лечащим врачом. Он может рассказать, как правильно выбрать исследование и на что обратить внимание, или даже подскажет конкретное исследование.

Клинические исследования, одобренные на проведение, можно найти в реестре Минздрава РФ и на международном информационном ресурсе www.clinicaltrials.gov.

Обращайте внимание на международные многоцентровые исследования — это исследования, в ходе которых препарат тестируют не только в России, но и в других странах. Они проводятся в соответствии с международными стандартами и единым для всех протоколом.

После того как вы нашли подходящее клиническое исследование и связались с его организатором, прочитайте информационный листок и не стесняйтесь задавать вопросы. Например, вы можете спросить, какая цель у исследования, кто является спонсором исследования, какие лекарства или приборы будут задействованы, являются ли какие-либо процедуры болезненными, какие есть возможные риски и побочные эффекты, как это испытание повлияет на вашу повседневную жизнь, как долго будет длиться исследование, кто будет следить за вашим состоянием. По ходу общения вы поймёте, сможете ли довериться этим людям.

Если остались вопросы — спрашивайте в комментариях.

Все о запоре. Причины запора у детей и взрослых

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Почему возникает запор?
Запор – это такое изменение моторной функции кишечника, при котором дефекация не наблюдается двое суток и дольше либо фиксируется реже трех раз в неделю на протяжении последних двенадцати месяцев (хроническая форма). Недомогание это может наблюдаются у людей любого возраста. Подобное явление достаточно распространено среди беременных женщин. В подавляющем числе случаев запор указывает на наличие иных недугов, в связи с этим успешная терапия возможна лишь при установлении первичного заболевания. Терапия запора заключается в избавлении от первопричины, нормализации рациона, диетического питания и в употреблении слабительных препаратов, которые ускоряют проталкивание каловых масс и их эвакуацию. Предупреждение запора осуществляется методом регулировки меню, а также постоянных дозированных физических упражнениях.

Как функционирует кишечник и каковы механизмы развития запора?

Если объяснять доступно, кишечник представляет собой шланг, который постепенно пропускает через себя пищу, которая в процессе продвижения перерабатывается, неусвоенные частицы становятся фекалиями. Внутренняя оболочка кишечника покрыта железами и нервными рецепторами. Под слизистой расположена мускулатура, сокращения которой и обеспечивают движение химуса (полупереработанная пища) к окончанию кишечника: прямой кишке, а также анальному проходу.

Деятельность кишечника должна быть абсолютно отточенной: он никогда не функционирует без пользы. Функция его во всех случаях начинается при попадании пищи в пищеварительный тракт и варьирует от ее объема. Чем больше еды попадает в кишечник, тем активнее деятельность кишечника.
Работа его происходит так: пищевой комок воздействует на нервные окончания, которые подают сигнал мускулатуре кишечника, проталкивающих химус далее. Чем больше пищи поступает, тем активнее воздействие на рецепторы, тем активнее работает моторика, то есть активнее осуществляется так называемый кишечный транзит.
Активизация моторной функции (до болевых ощущений), а также ускоренный транзит характерен для поноса. Почти все разновидности поноса развиваются из-за большого количества химуса, который активизирует моторику. В случае запоров объем химуса наоборот очень мал, поэтому моторика замедляется. Торможение движения по кишечнику вызывает обезвоживание каловых масс. При этом фекалии становятся очень твердыми и собираются в кишечнике, а оболочка кишечника перестает реагировать на воздействие фекалий и просвет ее увеличивается, что еще сильнее ухудшает эвакуацию каловых масс.

В иных случаях запор провоцируется развитием новообразования, сужения кишки, желчного камня или полипа.

Читать еще:  О чем может сигнализировать появление узелка в области заднего прохода

Причины развития запора

Есть ряд главных причин запора: это уменьшение просвета кишки (опухоль, полип), сбой в работе нервных рецепторов, формирование каловых масс в маленькие жесткие комки, не раздражающие нервные рецепторы. В связи с этим снижается моторная функция.

У людей зрелого возраста запор вызывается такими факторами:

  • Неграмотно составленный рацион: недостаточный объем жидкости, рацион с недостатком клетчатки, употребление большого количества консервированной пищи, еды быстрого питания, употребление большого объема чая и алкогольных напитков. Растительные волокна очень важны для нормальной работы кишечника: они не перерабатываются в кишечнике, а тормозят здесь некоторое количество воды и делают каловые массы менее жесткими. Таким образом, употребление клетчатки способствует росту объема каловых масс. Резкое изменение режима жизни и характера питания нарушает обычное течение дефекации.
  • Психоэмоциональное перенапряжение: ссоры, конфликты, недостаток отдыха нередко вызывают запор.
  • Сидячий образ жизни, вялость мускулатуры брюшного пресса, грыжи обычно вызывают запоры у людей преклонного возраста.
  • Недуги пищеварительного тракта: новообразования кишечника, гастрит, спайки после хирургических вмешательств, неправильно сформированный кишечник, а также синдром раздраженного кишечника.
  • Недуги прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода.
  • Недуги нервной системы: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сбои в работе вегетативной нервной системы, изменения в спинном и головном мозге после кровоизлияний.
  • Изменение обменных процессов: подавление работы щитовидной железы, сахарный диабет.
  • Беременность – в период беременности в организме вырабатываются гормоны, уменьшающие активность мышц кишечника.
  • Употребление ряда препаратов: наркотические препараты, спазмолитики, мочегонные, антидепрессанты, препараты железа, антациды с алюминием, гормональные противозачаточные препараты.
  • Интоксикации солями тяжелыми металлами, никотином.

У малышей запор нередко появляется по причинам, изложенным ранее, но более распространены такие причины как:

  • Несбалансированный рацион: недостаточный объем жидкости, употребление крепкого чая, бульонов, пищи в виде пюре, киселей – в такой еде нет необходимого количества растительных волокон, необходимых для обеспечения моторики.
  • Преждевременное введение «взрослой» еды или заменителей грудного молока, неграмотное введение твердой пищи, недостаточное кормление.
  • Неправильное формирование кишечника, атрезия анального прохода (пленка, закрывающая анальное отверстие), выпячивания в стенке кишечника (дивертикулы), нарушение мускулатуры кишечника, новообразования, болезнь Гиршпрунга, иные врожденные аномалии.
  • Дисбактериоз пищеварительного тракта: здоровая микрофлора кишечника активизирует моторику кишечника. Когда полезных микробов становится меньше, нередко развивается запор.
  • Трещины заднего прохода: во время испражнения они провоцируют острую боль, это не дает малышу спокойно освободить кишку, поэтому в фекалиях обычно присутствует небольшое количество крови.

Какие виды запора существуют?

Запор – это осложнение освобождения кишечника, вызываемое иными недугами либо существующее самостоятельно. Запор может быть острым, хроническим и эпизодическим.

Острый запор – это задержка испражнения на двое суток и дольше. Обычно подобное явление характерно при внезапном изменении обычного рациона, при изменении распорядка дня, во время психологического напряжения. Такие запоры не протекают долго и устраняются без вмешательства извне при нормализации рациона либо образа жизни.
В некоторых случаях острая форма заболевания развивается на фоне кишечной непроходимости (заворот, каловые камни, инвагинация, грыжа), новообразования, интоксикации, сотрясений мозга, травм спинного мозга, после хирургических вмешательств или при употреблении ряда препаратов. Такие формы запора не устраняются самостоятельно и существуют достаточно долго до устранения причины. Обычно помимо запора наблюдаются и иные признаки недомогания.
Острый запор вызывает у больного боль в области живота разного характера, ухудшение аппетита, метеоризм, бурчание в животе, тягу к дефекации, не приводящую к опорожнению кишечника.

Хронический запор – это нарушение, при котором дефекация фиксируется менее чем трижды в неделю на протяжении нескольких месяцев или даже лет. При попытках испражнения пациент ощущает невозможность опорожнить кишечник или он опорожняется не полностью. Иным симптомом запора является твердый, скудный стул. Можно поставить подобный диагноз и тогда, когда после дефекации нет ощущения полного опорожнения кишечника. В том случае, когда эти признаки наблюдаются более двенадцати недель в год или дольше, ставится диагноз «хронический запор».
Более распространено это явление у лиц преклонного возраста при уменьшении активности мускулатуры кишечника, которая уже не в состоянии достаточно активно передвигать каловые массы к анальному отверстию. Подобные запоры носят название атопических . Такие виды недугов протекают как с болями, так и безболезненно. В некоторых случаях больной ощущает нарушение аппетита, метеоризм, он худеет.

Эпизодический запор – появление запора под действием разового и не длительно происходящего события, например, после хирургического вмешательства, стресса или переезда. Подобные недомогания могут наблюдаться у совершенно здоровых людей и устраняются без лечения.

Запоры у грудничков

Запоры у малышей грудного возраста: физиологическая норма стула у грудных детей составляет и четыре раза в сутки, и раз в двое суток. В связи с этим определить запор у таких крошек достаточно сложно.
Частота испражнений у малышей варьирует при разном виде питания, а также в различном возрасте. Так, у малышей, питающихся исключительно материнским молоком, до введения прикорма испражнения могут быть жидкими. Так происходит потому, что вместе с молоком малыш употребляет большие объемы воды, не впитывающиеся в стенки кишечника. Сразу после рождения и на протяжении нескольких месяцев дефекация у малыша может составлять до десяти раз в день. Постепенно число их снижается. У малышей после полугода может быть дефекация раз в четверо суток, и даже раз в неделю. Но если качество испражнений нормальное, то это можно считать вариантом нормы. Дефекации так редко случаются потому, что материнское молоко усваивается детским организмом практически на сто процентов.
Испражнения перестают быть жидкими лишь по мере введения прикорма. Малыши, которые получают адаптированные смеси, могут испытывать запоры. При этом ребенок чувствует себя хорошо и не всегда подобное явление требует врачебного вмешательства.

Итак, количество дефекаций у малышей грудного возраста и деток более старшего возраста не всегда является признаком запора. Запор у малышей определяется в тех случаях, когда сочетается ряд признаков, говорящих о том, что работа кишечника происходит не совсем нормально:

  • боли в эпигастрии
  • слишком явные усилия при дефекации
  • испражнения слишком жесткие
  • малыш капризен и беспокоен
  • в жестких испражнениях обнаруживается присутствие алой крови.
Читать еще:  Мазь Траумель при геморрое

Для предупреждения запоров у малышей желательно до шестимесячного возраста кормить их только материнским молоком. С полугода можно очень аккуратное введение прикорма.
В том случае, если малыш не испражняется с самого появления на свет, необходима срочная консультация неонатолога. Запор у только появившихся на свет малышей говорит о неправильном формировании кишечника.

Запор у деток старшего возраста

У детей этой возрастной группы запоры нередко развиваются в хронической форме. Причем они чаще всего связаны с функциональными нарушениями переработки пищи (указывают не на заболевание, а на изменение его функции). Самые частые факторы, провоцирующие запоры у школьников или старших дошкольников – это нерациональное питание, неправильный режим приема пищи, недостаток качественных продуктов, фруктов и овощей, недостаток жидкостей, употребление железосодержащих лекарственных средств в связи с терапией малокровия.

Каковы механизмы развития запоров

Запор означает медленное продвижение фекалий по толстому кишечнику. Обычно он ассоциируется с большим количеством сухих, твердых фекалий в восходящей кишке, которые накапливаются из-за излишнего всасывания жидкости. Любая патология кишечника, которая препятствует продвижению кишечного содержимого (язвы или опухоли, спайки, которые сжимают кишечник), может быть причиной запора.

Частой функциональной причиной запора является нерегулярная активность толстой кишки, развивающаяся в течение жизни в результате подавления нормального рефлекса дефекации.

Дети младшего возраста реже подвержены запорам, но при дальнейшем воспитании взрослые от них требуют осуществления контроля над дефекацией, который заключается в подавлении естественного рефлекса дефекации. Клинический опыт показывает, что у тех, кто слишком часто подавляет рефлекс дефекации либо злоупотребляет слабительными, заменяя ими естественную работу толстого кишечника, рефлексы стойко угасают, а толстая кишка становится атоничной.

Но если с раннего возраста человек приучен регулярно производить дефекацию по утрам после завтрака, когда гастроколитический и дуоденоколитический рефлексы вызывают перистальтику в толстом кишечнике, развитие запора в старшем возрасте менее вероятно.

Запор может также быть результатом спазма небольшого сегмента сигмовидной кишки. Следует вспомнить, что подвижность толстого кишечника достаточно слаба, поэтому спазм незначительной степени способен вызывать серьезный запор. Когда запор продолжается в течение нескольких дней и избыточные фекалии накапливаются выше спастического участка сигмовидной кишки, чрезмерная секреция толстого кишечника приводит к дневной диарее. После этого цикл повторяется снова с периодами запора и диареи.

Мегаколон. Иногда запор может быть настолько серьезным, что перистальтика толстого кишечника происходит только 1 раз в несколько дней или даже 1 раз в неделю. Это позволяет огромному количеству фекального материала накапливаться в толстой кишке, вызывая растяжение кишки до 7,5-10 см в диаметре. Это состояние называют мегаколоном, или болезнью Гиршспрунга.

Частой причиной мегаколона является недостаток или отсутствие ганглиозных клеток в миоэнтеральном сплетении участка сигмовидной кишки. Как следствие, в этом участке толстой кишки не могут происходить ни дефекационный рефлекс, ни перистальтические движения. В результате сигмовидная кишка становится маленькой и в основном спастичной. Накапливание же фекалий проксимальнее этого участка вызывает мегаколон в нисходящей поперечной ободочной и восходящей кишках.

Механизм развития запоров

В первом случае дело в расстройстве координации кишечных сокращений или в нарушении тонуса кишечной стенки вследствие расстройства нервной регуляции толстой кишки и воздействии гормонов.

Дискинезия толстой кишки — синдром, для которого характерны три основных признака:

  1. боли в животе
  2. метеоризм
  3. нарушения стула, в том числе запоры

Это, пожалуй, правильно, хотя такой комплекс жалоб очень част при всех других расстройствах пищеварения и, кроме того, названные признаки субъективны.Почти в половине случаев причинами заболевания бывают психотравма, погрешности в диете, физические нагрузки, колебания погоды и др.Описанный синдром полиэто-логический, но указывает на корреляции выраженности симптомов коло-дискинезии с сегментарными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.

В настоящее время доказано, что контроль за механизмами моторной активности толстой кишки осуществляется не со стороны центральной нервной системы, а на уровне интрависцеральных рецепторов. При запорах обычно выявляют: снижение чувствительности прямой кишки к наполнению (52%), спазм пуборектальной мышцы (35%), спазм внутреннего анального сфинктера и угнетение двигательной активности прямой кишки.

В основном, в механизмах запора также выделяют два основных фактора — нарушение акта дефекации или расстройства иннервации толстой кишки с нарушением проводимости импульсов по афферентным нервным волокнам.

Дефицит пищевых волокон играет основную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника, дивертикулита толстой кишки, солитарных язв прямой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ожирения и, вероятно, желчно-каменной болезни. Увеличивая массу кала, пищевые волокна, снижают риск запоров. При этом обязательное условие — увеличенное потребление воды (1,5-2 литра в сутки), без чего пищевая целлюлоза (пектин, другие синтезированные ее препараты) перестает выполнять адсорбирующую функцию.

Показано, что 20 г отрубей увеличивают массу кала на 127%, тогда как такое же количество клетчатки из капусты — только на 69%, из моркови на 59% и из яблок на 40%, что связано с разным содержанием в этих продуктах пентозосодержащих полисахаридов. Необходимо употреблять параллельно с пищевыми волокнами больших количеств воды. Средний полный период кишечного транзита при приеме 20 г концентрированных отрубей ускоряется вдвое и также вдвое увеличивается средняя масса кала. Так что отруби — важный диетический компонент комплексного лечения запоров.

Из других возможных причин запоров, конечно, очень важно исключить органическую обструкцию толстой кишки опухолью. Рак этой локализации выходит в развитых странах не первые места после рака молочной железы у женщин и рака легких у мужчин. Опухоль толстой кишки, особенно ее проксимальных отделов, растет сравнительно медленно и долго не проявляется никакими симптомами, тем более, кишечной непроходимостью. Такие пациенты очень долгое время остаются «практически здоровыми» и не обращаются к врачу.Единственным объективным признаком, подозрительным на опухоль толстой кишки, остается анализ на скрытую кровь в кале и исследование уровня раково-эмбрионального антигена.

Ссылка на основную публикацию